Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни(ICIQ-SF)
1. Дата рождения _________________
2. Ваш пол: __________
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы в соответствие с тем, как это было на протяжении последнего месяца:
3. Как часто у Вас наблюдается подтекание мочи (отметьте один наиболее подходящий ответ)?
- Никогда – 0
- Раз в неделю и реже – 1
- Два, или три раза в неделю – 2
- Раз в день – 3
- Несколько раз в день – 4
- Все время – 5
4. Какое количество мочи, на Ваш взгляд, у Вас подтекает (отметьте один наиболее подходящий ответ)?
- Нисколько – 0
- Небольшое количество – 2
- Достаточное количество – 4
- Большое количество – 6
5. Как сильно подтекание мочи влияет на Вашу повседневную жизнь? Оцените по 10-бальной шкале, где 1 – совсем не влияет, а 10 – очень сильно влияет.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| обведите наиболее подходящую цифру | |||||||||
6. Когда у Вас подтекает моча (отметьте все подходящие ответы)?
- Никогда – моча не подтекает.
- На пути к туалету.
- При кашле и чихании.
- Во сне.
- Во время физической нагрузки.
- Сразу после того, как Вы сходили в туалет и оделись.
- Без особых причин.
- Всё время.
Посчитайте баллы (сума балов за вопросы 3, 4, 5) _________
Интерпретацию результатов смотрите на обороте.
Результаты: Если вы набрали больше 0 балов, то у вас наблюдается некоторая степень недержания. Чем выше бал, тем более выражена эта проблема в вашем случае. Оцените вероятную степень недержания по шкале:
- Легкая = 1 - 5
- Средняя = 6 - 12
- Тяжелая = 13 - 18
- Очень тяжелая = 19 - 21
Рекомендации:
Не стоит расстраиваться из-за полученного результата. Недержание очень распространенная проблема и, как минимум 30% женщин сталкивались с ней лично в той, или иной мере. Стесняться тут нечего!
Сегодня недержание действительно легко лечится в любом возрасте! Советуем вам показать заполненный опросник врачу (гинекологу, урологу). Ваши ответы помогут врачу установить вид, степень недержания и назначить оптимальное лечение.
ICIQ-SF - это короткий опросник, разработан медиками и учеными, апробирован на многочисленных выборках во всем мире и является одним из достоверных методов первичной оценки симптомов недержания. Рекомендуется к использованию для самооценки пациентами и в ходе консультирования врачами.
