Опитувальник щодо впливу нетримання сечі на якість життя (ICIQ-SF)
1. Дата народження_________________
2. Ваша стать: __________
Дайте відповідь, будь ласка, на запитання
щодо стану вашого організму протягом останнього місяця:
3. Як часто ви помічаєте підтікання сечі (оберіть одну відповідь, що підходить найбільше)?
- Ніколи – 0
- Раз на тиждень, чи рідше – 1
- Два, чи три рази на тиждень – 2
- Раз на день– 3
- Кілька разів на день – 4
- Весь час – 5
4. Яка кількість сечі, на Ваш погляд, у Вас підтікає (оберіть одну відповідь, що підходить найбільше)?
- Ніскільки – 0
- Невелика кількість – 2
- Значна кількість – 4
- Велика кількість – 6
5. Як сильно підтікання сечі впливає на ваше щоденне життя? Оцініть по 10-бальній шкалі, де 1 – зовсім не впливає, а 10 – впливає дуже сильно.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Обведіть цифру, яка підходить. | |||||||||
6. Коли у Вас підтікає сеча? (відзначте всі відповіді що підходять)?
- Ніколи – сеча не підтікає.
- На шляху до туалету.
- При кашлі та чханні.
- Під час сну.
- Під час фізичної загрузки, вправ.
- Одразу після того, як Ви сходили в туалет і одягнулись.
- Без особливих причин.
- Весь час.
Підрахуйте бали (сума балів за питання 3, 4, 5) _________
Пояснення результатів дивіться на звороті.
Результати: Якщо ви набрали більше 0 балів, то у вас наявне нетримання у певній мірі. Чим вищий Ваш бал, тим більш виражена ця проблема у Вашому випадку. Оцініть ймовірну ступінь нетримання за шкалою:
- Легка = 1 - 5
- Середня = 6 - 12
- Тяжка = 13 - 18
- Дуже тяжка = 19 - 21
Рекомендації:
Не варто дуже переживати через отриманий результат. Нетримання дуже поширена проблема і, як мінімум 30% жінок стикалися з нею особисто в тій, чи іншій мірі. Соромитися тут немає чого!
Сьогодні нетримання дійсно легко лікується в будь-якому віці! Вам рекомендовано показати заповнений опитувальник лікарю (гінеколог, уролог). Ваші відповіді допоможуть лікарю встановити вид, ступінь нетримання та назначити оптимальне лікування.
ICIQ-SF – це короткий опитувальник, що був розроблений медиками та вченими, апробований на багатьох вибірках у всьому світі і є одним із достовірних методів первинної оцінки симптомів нетримання. Рекомендований для використання з метою самооцінки пацієнтами і в ході консультування лікарями.